Question

mechanizm powstawania wstrząsu anafilaktycznego

Answer 1

Wstrząs anafilaktyczny (anafilaksja) jest to szybko rozpoczynająca się i zagrażająca życiu reakcja nadwrażliwości organizmu w odpowiedzi na jakiś czynnik (zwykle pokarm, lek lub użądlenie pszczoły czy osy).
W przebiegu wstrząsu anafilaktycznego zwykle dochodzi do znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. W tabeli poniżej zestawiono czynniki najczęściej wywołujące anafilaksję, ale warto wiedzieć, że taka reakcja może pojawić się w odpowiedzi także na inne, rzadsze czynniki.
Wstrząs może mieć charakter alergiczny (np. w razie uczulenia na alergeny orzeszków ziemnych) lub niealergiczny (w razie reakcji na np. zimno).
Najczęstszym mechanizmem powstawania wstrząsu anafilaktycznego jest uczulenie na jakiś alergen, co powoduje reakcję IgE-zależną i następnie pobudzenie tzw. komórek tucznych, które wydzielając różne silne substancje (przede wszystkim histaminę i tryptazę) powodują jego objawy. Inne czynniki mogą bezpośrednio pobudzać komórki tuczne i inne komórki.
Niekiedy nie udaje się odnaleźć przyczyny wstrząsu anafilaktycznego, który wtedy nazywamy idiopatycznym.
Wstrząs anafilaktyczny występuje co roku u około 1—3% osób. Częstszy jest u osób młodych i u kobiet. U dzieci za pojawienie się jego objawów najczęściej odpowiedzialne są pokarmy, a u dorosłych – leki i użądlenia owadów. U około 1/3 chorych nie udaje się ustalić czynnika powodującego anafilaksję.
Najczęstsze przyczyny występowania wstrząsu anafilaktycznego:
- alergeny wziewne -    sierść konia, kota, lateks    
- leki  - niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna, ibuprofen, ketoprofen, naproksen i inne),pyrazolony ,antybiotyki (penicylina, cefalosporyny, aminoglikozydy,tetracyklina i inne), cytostatyki (leki stosowane w leczeniu nowotworów)inne: środki kontrastowe z jodem używane w radiologii, insulina, leki używane przy znieczuleniu(suksametonium), narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina)
- szczepionki i surowice   -  immunoterapia alergenowa (tzw. odczulanie – zwłaszcza podawana w formie wstrzyknięć podskórnych)
surowica przeciwtężcowa, szczepionki przeciwwirusowe, inne szczepionki;
- pokarmy i dodatki do pokarmów     pokarmy:
u dorosłych - orzeszki ziemne, laskowe ryby i skorupiaki, cytrusy
u dzieci – jaja kurze, mleko krowie, orzechy ziemne, laskowe, ryby, pszenica, soja
dodatki do pokarmów (przyprawy konserwanty, barwniki),
- jady owadów błonkoskrzydłych  -  jad pszczoły, osy, szerszenia, mrówek;
- inne   -  przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych (zwykle pomyłkowe przetoczenie niezgodnego preparatu),zimno lub ciepło,wysiłek fizyczny ,stres.
Jak się objawia wstrząs anafilaktyczny:
Po zadziałaniu jakiegoś czynnika wyzwalającego wstrząs może dojść do całej gamy objawów. Objawy te występują najczęściej w ciągu kilku minut a nawet sekund (>90% do 30 minut) i zwykle samoistnie ustępują. Zdarzają się także nawroty, tzw. późne reakcje pojawiające się do 72 godzin od pierwszej reakcji – najczęściej po 8—12 godzinach (u około 1 chorych).
U około 80—90% chorych objawy rozwiniętego wstrząsu poprzedza pojawienie się zmian skórnych – np. wysypki (tzw. pokrzywki) po przyjęciu jakiegoś pokarmu lub leku.
Groźnymi objawami są:
•    zawroty głowy
•    uczucie silnego osłabienia
•    kołatanie serca
•    chrypka
•    uczucie braku powietrza
•    nudności i wymioty.

Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego dotyczy 1/3 chorych (u dorosłych dolną granicą tzw. ciśnienia skurczowego jest 90 mm Hg, u dzieci do 10 roku życia – 70 mm Hg). Skóra jest chłodna, blada, spocona. Ostatecznie może dojść do utraty przytomności, a nawet zgonu (najczęściej spowodowanym tak silnym obrzękiem „opuchnięciem” tkanek gardła, że dochodzi do zamknięcia krtani i niemożności oddychania).
Chorobami, które sprzyjają pojawieniu się powikłań wstrząsu anafilaktycznego są alergia na orzeszki ziemne oraz choroby układu oddechowego (zwłaszcza źle leczona astma oskrzelowa u młodych chorych) oraz układu krążenia. Zażywane przez chorego leki mogą być przyczyną wstrząsu anafilaktycznego (np. stosowane w nadciśnieniu tętniczym tzw. inhibitory konwertazy) lub utrudniać jego leczenie (stosowane w chorobach układu krążenia tzw. beta-blokery).
Każdy chory (a także jego bliscy czy przyjaciele) powinni być przeszkoleni w zakresie podawania adrenaliny (a nawet zasad pierwszej pomocy). Wykazano, że najważniejszą przyczyną śmierci z powodu wstrząsu anafilaktycznego jest opóźnienie podania adrenaliny do czasu przybycia karetki pogotowia ratunkowego. Jest to bardzo ważne, ponieważ tylko około 10% reakcji anafilaktycznych ma miejsce w placówkach medycznych.
Adrenalina, która naturalnie wydziela się w naszym organizmie w sytuacji zagrożenia czy stresu, silnie go mobilizuje. Kurczy naczynia krwionośnie, dzięki czemu wrasta ciśnienie tętnicze, zmniejsza obrzęk tkanek i zmniejsza wydzielanie substancji zapalnych z komórek tucznych, a zatem odwraca skutki wstrząsu anafilaktycznego.

Postępowanie w przypadku wystąpienia anafilaksji
•    Na początku należy szybko przerwać narażenie na czynnik, który wywołał wstrząs, np. usunąć żądło owada.
•    Następnie pacjent musi sobie podać sam adrenalinę domięśniowo w udo (lub podaje ją inna przeszkolona osoba).
•    Jeśli lekarz wcześniej przepisał choremu lek przeciwhistaminowy – chory powinien go zażyć (u osób nieprzytomnych nie wolno podawać tabletek).
•    Dobrze jest ułożyć chorego w pozycji leżącej z uniesionymi nogami.
•    Po podaniu adrenaliny natychmiast wzywa się pogotowie ratunkowe (pod numerem 112 lub 999). Chory nie powinien sam jechać do szpitala samochodem, ponieważ może nagle stracić przytomność.
•    Jeśli chory jest sam, powinien upewnić się, że drzwi są otwarte, aby ratownicy mogli wejść do domu.
•    W razie zatrzymania oddechu lub krążenia osoba towarzysząca choremu powinna podjąć akcję reanimacyjną, ponieważ zwłoka w oczekiwaniu na przybycie pogotowia oznacza zgon chorego.
•    Każdy przypadek wstrząsu, nawet z niewielkimi objawami, wymaga obserwacji w szpitalu – przynajmniej 8—12 godzin. Szczególnie ciężkie objawy wymagają przyjęcia do oddziału intensywnej terapii.
•    Chorzy wypisywani do domu powinni otrzymać pisemny plan w razie ponownego pojawienia się objawów wstrząsu, skierowanie na dalszą diagnostykę przyczyn wstrząsu oraz receptę na adrenalinę i inne leki.
Jak lekarz ustala diagnozę?
Wstrząs anafilaktyczny zazwyczaj rozpoznaje się na podstawie szczególnie szybko przebiegających, gwałtownych objawów połączonych często (chociaż nie zawsze) ze spadkiem ciśnienia tętniczego. Zwykle objawy wstrząsu są tak charakterystyczne, że jego rozpoznanie nie budzi wątpliwości. Niekiedy jednak chory nie zwraca uwagi na to, że np. wymioty i zasłabnięcie po zjedzeniu jakiegoś pokarmu poprzedziła swędząca wysypka. Niekiedy wstrząs anafilaktyczny może być mylony z innymi chorobami – np. napadem astmy oskrzelowej czy zatruciem pokarmowym. W razie wcześniejszego przyjęcia np. leków przeciwhistaminowych objawy ze strony skóry zwiastujące wstrząs mogą być nieobecne.
Dużo problemów nastręcza natomiast sprecyzowanie, po jakim czynniku doszło do wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego.
W trakcie rozwiniętego wstrząsu z reguły nie ma czasu, aby pobrać badania krwi, dzięki którym można potwierdzić jego podejrzenie. Do badań tych należą poziomy histaminy (badanie to należy pobrać jak najszybciej, do 60 minut od początku objawów) oraz tryptazy we krwi (jej poziomy mogą być prawidłowe u chorych z alergią pokarmową). Poziomy tych substancji mogą się też szybko zmieniać, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie wstrząsu. Dlatego też rozpoznanie wstrząsu anafilaktycznego opiera się głownie na zaobserwowaniu charakterystycznych dlań objawów.
Leczenie wstrząsu, jak wspomniano powyżej, wymaga przede wszystkim jak najszybszego podania adrenaliny. Zazwyczaj dorosłym podaje się domięśniowo 0,3—0,5 mg w rozcieńczeniu 1:1000, powtarzając w razie braku poprawy po 5—15 minutach (rzadko chorzy wymagają leczenia dożylnego).
Inne leki, takie jak leki przeciwhistaminowe (np. antazolina czy klemastyna) czy też glikokortykosteroidy (np. metylprednizolon) mają znaczenie drugorzędne i odgrywają rolę głównie w przeciwdziałaniu narastaniu objawów. Leki przeciwhistaminowe zmniejszają świąd skóry i wysypkę. Glikokortykosteroidy są silnymi lekami przeciwalergicznymi, ale zaczynają działać po kilku godzinach i głównie zapobiegają nawrotowi objawów wstrząsu anafilaktycznego. W leczeniu duszności spowodowanej skurczem oskrzeli skuteczne są krótkodziałające leki rozszerzające oskrzela (zobacz: Leki stosowane w chorobach alergicznych).
W celu przeciwdziałania niedotlenienia organizmu chory otrzymuje do oddychania tlen. Niekiedy w wyniku obrzęku („opuchnięcia”) tkanek w gardle może dojść do utrudnienia oddychania grożącego uduszeniem. W takim wypadku lekarz będzie musiał wykonać intubację (założyć rurkę przez krtań do tchawicy umożliwiającą oddychanie). Jeśli obrzęk będzie zbyt duży, to wykona tzw. konikotomię – wkłuje małą rurkę bezpośrednio przez skórę szyi do tchawicy. Często przetacza się też dożylnie płyny, aby uniknąć nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego. W razie zatrzymania oddechu lub krążenia lekarz podejmuje akcję reanimacyjną.
Bardzo rzadko zdarza się tzw. przedłużająca się anafilaksja, kiedy to pomimo leczenia chory nadal ma objawy przez wiele godzin, a nawet dni.
U wielu chorych objawy wstrząsu anafilaktycznego mogą cofnąć się samoistnie (organizm człowieka wydziela wiele substancji, w tym adrenalinę przeciwdziałającą skutkom wstrząsu), u innych dochodzi do jego narastania, a nawet śmierci (najczęściej w ciągu 5—30 minut od początku objawów – około 1—3% chorych).
Niekiedy chorzy nie są świadomi, że jakiś czynnik może wywołać u nich wstrząs. W rzadkich wypadkach wstrząs pojawia się u nich po raz pierwszy w życiu powodując zgon.
Chory, który przebył wstrząs anafilaktyczny, może prowadzić normalne życie, ale musi być świadomy, że może ponownie dojść do nawrotu objawów wstrząsu. Nie ma zatem możliwości „wyleczenia”. Niestety nie ma możliwości przewidzenia ciężkości objawów kolejnego wstrząsu anafilaktycznego.
Najważniejszym elementem postępowania u chorego, który przebył wstrząs jest ustalenie, co go spowodowało. Z reguły wymaga to skierowania do alergologa.
Po opanowaniu objawów wstrząsu lekarz może pobrać krew w celu oceny tzw. swoistych przeciwciał w razie podejrzenia uczulenia na jakiś alergen, przeciwko któremu skierowane są te przeciwciała. Testy skórne z alergenami (jeśli lekarz uzna, że należy je zastosować) wykonuje się zwykle po około 3—4 tygodniach. Wcześniej mogą wypaść fałszywie ujemnie – to znaczy, że pomimo obecności uczulenia testy te go nie wykażą.
W specjalistycznych ośrodkach niekiedy wykonuje się tzw. próby prowokacyjne (polegają na ostrożnym podaniu np. niewielkiej ilości pokarmu podejrzewanego o wywołanie objawów anafilaksji i obserwowanie, jakie wywoła on objawy; w razie ich obecności chory otrzymuje natychmiast leczenie).
Oczywistym jest, że chory musi unikać znanych sobie czynników, które doprowadziły do powstania wstrząsu (zobacz tabelę poniżej). W razie rozpoznania którejś z chorób z kręgu alergii powinien regularnie kontrolować się i stosować do jego zaleceń. W przypadku uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych zaleca się odczulanie na ich jad.
Pacjent powinien nosić przy sobie zawsze preparat adrenaliny (np. w amułkostrzykawce) oraz pisemną informację na co jest uczulony (np. w formie bransoletki, identyfikatora medycznego, wykazu leków itp.). W Polsce dostępne są następujące preparaty adrenaliny: Fastject, EpiPen, Anaben, Inj. Adrenalini 0,1%.
Postępowanie w celu unikania czynników wywołujących wstrząs anafilaktyczny
Czynnik mogący wywołać wstrząs:  

alergeny wziewne (sierść konia, kota) lateks   - unikanie kontaktu z alergenami zwierzęcymi
stosowanie rękawiczek, zabawek i innych przedmiotów niezawierających lateks (unikać np. balonów, prezerwatyw)

leki, szczepionki i surowice :

  - nie wolno ponownie stosować preparatów powodujących anafilaksję
otrzymanie informacji z nazwami uczulających leków od lekarza (w miarę możności ze wszystkimi nazwami handlowymi danego leku)
- informowanie o uczuleniu na dany preparat pracowników służby zdrowia (tak, by nie został on przepisany lub podany)
- testy prowokacyjne (np. z penicyliną)
- w miarę możliwości stosowanie preparatów doustnych a nie dożylnych
- po przyjęciu szczepionki przeciwalergicznej czy surowicy pozostać na obserwacji (zwykle 30 minut)
- w razie uczulenia na białko jaja kurzego nie przyjmować szczepionek je zawierających

pokarmy i dodatki do pokarmów (np. konserwanty):

-   unikanie uczulających pokarmów nawet w śladowej ilości ,

-czytanie etykietek,

-informowanie o uczuleniu na jakiś pokarm w restauracji
unikanie np. sałatek z surowymi jarzynami i owocami, pokarmów konserwowanych, barwionych, wędzonych itp.

jady owadów błonkoskrzydłych    przy przebywaniu na zewnątrz na świeżym powietrzu unikanie czynników mogących przywabiać owady (kolorowych strojów, mocnych perfum, spożywania posiłków)
nie odganiać gwałtownie owadów, nie zabijać ich
wysiłek fizyczny:  -  unikanie wysiłku po spożyciu posiłków i alkoholu, przed miesiączką
zimno : - unikanie nagłego oziębiania ciała – np. skoków do wody

Co robić, aby uniknąć anafilaksji:
Plan postępowania u chorych, którzy przeszli wstrząs anafilaktyczny powinien obejmować cztery główne punkty, które zostały wcześniej omówione. Niektórzy chorzy, zwłaszcza ci z anafilaksją idiopatyczną, muszą stale zapobiegawczo stosować leki przeciwhistaminowe.

Answer 2

wsztrzą anafilaktyczny powstaje w skutek dostania się do organizmu antygenu na którą jesteśmy uczuleni .Jest to najgrożniejsza reakcja alergiczna organizmu .Antygen pobudz a organizm do produkcji przeciwciał ,które działają głównie na mięśnie gładkie i układ naczyniowy.