Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 888485001 1. Nama Lengkap

:

YESSI ERVINA,

2. Nomor KTP

:

1603025409840004

NPWP :

34.893.374.8-313.000

3. Jenis Kelamin

:

Perempuan

4. Tempat/Tgl Lahir

:

MUARA ENIM, 14 September 1984

5. Agama

:

Islam

6. Status Perkawinan

:

Sudah Kawin

7. NIP

:

198409142009122006

8. Pangkat

:

9. Jabatan

:

Penata Muda Tk. I III/b

Mulai tanggal

01 April 2014

Staf Kepaniteraan Hukum

Mulai tanggal

10. Eselon

:

III.b

01 Januari 2012

11. Unit Kerja

:

Pengadilan Negeri Muara Enim

- Kantor

:

Jalan Jend.A Yani No.17 A Muara Enim Prov.Sumatera Selatan

Kode Pos 31311

- Rumah

:

Jalan Enim No.65 Rt.001 Rw.001 Kelurahan Tungkal Kabuapten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan.

Kode Pos 31313

:

081278455150

12. Alamat

13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK

Rp.

0,00

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

61.000.000,00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

0,00

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

5.000.000,00

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

0,00

Rp.

66.000.000,00

I.6.

HUTANG

Rp.

38.263.200,00

Rp.

27.736.800,00

SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

82.654.976,00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

0,00

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

35.000.000,00

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

0,00

II.5.

PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA

Rp.

12.000.000,00

Rp.

129.654.976,00

II.6.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA

. (-)

Rp.

24.000.000,00

(-)

Rp.

18.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN

Rp.

42.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

87.654.976,00

PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan

YESSI ERVINA, NIP 198409142009122006

Hal. 1

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)

Alamat

Tahun Perolehan

Harga Perolehan (Rp)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

(4)

JUMLAH

0,00

0,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No

Jenis Alat Transportasi

(1)

(2)

No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)

(4)

BG 3415 O / YAMAHA / SPM SOLO / 2009 BG 5167 OU / YAMAHA / SPM SOLO / 2013 JUMLAH

1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(6)

(7)

(5)

YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan

2009

12.000.000,00

8.500.000,00

2013

14.000.000,00

8.500.000,00

26.000.000,00

17.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)

JUMLAH

0,00

0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)

(2)

(3)

YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan YESSI ERVINA / Yang Bersangkutan JUMLAH

1 Lainnya

2 Perabotan

(4)

(5)

(6)

(7)

2007 s/d 2012

10 suku emas

31.000.000,00

29.000.000,00

5 pcs

20.000.000,00

15.000.000,00

51.000.000,00

44.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Hubungan Keluarga

No Jenis Surat Berharga (1)

(2)

Jumlah Lembar / % Kepemilikan

Nama Perusahaan

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(4)

(5)

(6)

(3)

JUMLAH

0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No

Jenis Kas

(1)

(2)

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(3)

(4)

(5)

(6)

YESSI ERVINA / BANK RAKYAT Yang INDONESIA ( BRI) Bersangkutan JUMLAH

1 Uang Tunai

572801001792532

5.000.000,00 5.000.000,00

I.5. PIUTANG

No

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH

0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2

No

Atas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

YESSI ERVINA / Yang BANK RAKYAT 0128-01-014873-10-4 Bersangkutan INDONESIA (BRI) JUMLAH

38.263.200,00 38.263.200,00

II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

(1)

(2)

(3)

(4)

32.692.800,00

0,00 JUMLAH

54.510.552,00

4.548.376,00

Penghasilan Bersih (5)

82.654.976,00 82.654.976,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan (1)

Lembaga

Total Penghasilan Bersih

(3)

(4)

(2)

JUMLAH

0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(4)

1 2

CATERING KELUARGA BUTIK PAKAIAN JUMLAH

25.000.000,00 10.000.000,00 35.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan (1)

(2)

Lembaga

Total Penghasilan Bersih

(3)

(4)

JUMLAH

0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No

Nama

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

1 RICKY PRAHYUDI, SH JUMLAH

Total Penghasilan Bersih (4)

12.000.000,00 12.000.000,00

III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah

Pekerjaan

(1)

(2)

(3)

(4)

RICKY PRAHYUDI, SH

MUARA ENIM / 21 September 1980

Alamat Rumah (5)

JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001 KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM PROVINSI SUMATERA SELATAN

MUARA ENIM / 01 Juli 2012

III.2 DATA ANAK

No

Nama Anak

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Hal. 3

REYGAN ARSHAVARDHANA

PALEMBANG / 13 April 2013

L

BELUM SEKOLAH

2 REGINA LITUHAYU

MUARA ENIM / 05 Agustus 2014

P

BELUM SEKOLAH

1

JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001 KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM 31313 PROVINSI SUMATERA SELATAN JALAN ENIM NO.65 RT.001 RW.001 KELURAHAN TUNGKAL KABUPATEN MUARA ENIM 31313 PROVINSI SUMATERA SELATAN

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: YESSI ERVINA,

No. KTP

: 1603025409840004

Tempat/Tanggal Lahir

: MUARA ENIM, 14 September 1984

Pangkat/Jabatan

: Penata Muda Tk. I III/b / Staf Kepaniteraan Hukum

Alamat

: Jalan Enim No.65 Rt.001 Rw.001 Kelurahan Tungkal Kabuapten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan.

NPWP

: 34.893.374.8-313.000

Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000

YESSI ERVINA, NIP 198409142009122006

Hal. 5