Este registro debe ser llenado por cada uno de los participantes para el CONGRESO, favor de enviarlo a la brevedad posible para la generación de los registros correspondientes, la misma deberá ser firmada la original se conservará en el archivo y las misma serán manejadas por él comité organizador por cualquier eventualidad. Por su colaboración muy agradecidos.
Información personal
Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento_________________
Documento de Identificación: Pasaporte DPI Otro _________________________________
Constipación SI◻ NO ◻ Enfermedades intestinales SI◻ NO ◻
Diabetes SI◻ NO ◻
Hemofilia SI◻ NO ◻
Epilepsia SI◻ NO ◻
Afecciones pulmonares SI◻ NO ◻
Afecciones cardiovasculares SI◻ NO ◻ Afecciones renales SI◻ NO ◻
Afecciones hepáticas SI◻ NO ◻ _____________________________________
Afecciones neurológicas SI◻ NO ◻
Afecciones psiquiátricas SI◻ NO ◻ _____________________________________
Afecciones osteoarticulares SI◻ NO ◻
Afecciones a los oídos SI◻ NO ◻ _____________________________________
Afecciones a los ojos SI◻ NO ◻
Dengue, Zika o Chicungunya SI◻ NO ◻
Otras: ________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
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Otras observaciones:
IMPORTANTE:
Entiendo que esta FICHA MEDICA ha sido preparada con el fin de poder brindarme asistencia médica ante una posible emergencia por lo doy mi permiso para que el /los médicos seleccionados por el personal ORGANIZADOR DEL CONGRESO dispongan el tratamiento recomendado, incluyendo hospitalización, medicación, La firma de este documento indica que lo he leído, y que la información detallada es correcta y actualizada.
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Respuesta:
correcto
Explicación:
coronita plis
Respuesta:
FICHA MÉDICA
Este registro debe ser llenado por cada uno de los participantes para el CONGRESO, favor de enviarlo a la brevedad posible para la generación de los registros correspondientes, la misma deberá ser firmada la original se conservará en el archivo y las misma serán manejadas por él comité organizador por cualquier eventualidad. Por su colaboración muy agradecidos.
Información personal
Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento_________________
Documento de Identificación: Pasaporte DPI Otro _________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________________
Domicilio Personal___________________________________________Teléfono: ___________________
En caso de emergencia notificar a: (en caso de personal extranjero proporcionar un contacto dentro de la embajada respectivamente).
1) Nombre: ______________________________ Relación: ________________Teléfono: _____________
2) Nombre: ______________________________ Relación: _______________ Teléfono: _____________
Asistencia médica:
Seguro Médico Internacional SI: NO Aseguradora_______________________________________
No: ______________________________________
Alérgico a medicamentos:
Anticonvulsivos
Insulina
Penicilina y Antibióticos
Sulfamida
Historia Clínica:
Fecha del último examen médico completo: ______________________
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico o tomando medicamentos? SI ◻ NO ◻
¿Ha tenido alguna cirugía, enfermedad o cambio en su estado de salud desde el último examen médico? SI ◻ NO ◻
Explique: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tiene enfermedades (o historia) de:
Asma SI◻ NO ◻
Bronquitis SI◻ NO ◻
Constipación SI◻ NO ◻ Enfermedades intestinales SI◻ NO ◻
Diabetes SI◻ NO ◻
Hemofilia SI◻ NO ◻
Epilepsia SI◻ NO ◻
Afecciones pulmonares SI◻ NO ◻
Afecciones cardiovasculares SI◻ NO ◻ Afecciones renales SI◻ NO ◻
Afecciones hepáticas SI◻ NO ◻ _____________________________________
Afecciones neurológicas SI◻ NO ◻
Afecciones psiquiátricas SI◻ NO ◻ _____________________________________
Afecciones osteoarticulares SI◻ NO ◻
Afecciones a los oídos SI◻ NO ◻ _____________________________________
Afecciones a los ojos SI◻ NO ◻
Dengue, Zika o Chicungunya SI◻ NO ◻
Otras: ________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Otras observaciones:
IMPORTANTE:
Entiendo que esta FICHA MEDICA ha sido preparada con el fin de poder brindarme asistencia médica ante una posible emergencia por lo doy mi permiso para que el /los médicos seleccionados por el personal ORGANIZADOR DEL CONGRESO dispongan el tratamiento recomendado, incluyendo hospitalización, medicación, La firma de este documento indica que lo he leído, y que la información detallada es correcta y actualizada.
Fecha: _____________________/______________________/____________________
Firma del participante: __________________________________________________________________