Na podstawie art. 304 § 1 k.p.k. zawiadamiam o popełnieniu w dniu ……………………. (data) w ………………………………………… (miejsce popełnienia przestępstwa) przestępstwa ………………………………………….. (rodzaj przestępstwa) na moją szkodę, przez …………………… (dane sprawcy lub informacja, że sprawca nieznany) oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.
Uzasadnienie
[należy tu zwięźle opisać stan faktyczny oraz zachowanie sprawcy, które zdaniem zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń]
……………………………………
(podpis pokrzywdzonego)
UZASADNIENIE (W uzasadnieniu powinien zostać uwzględniony dokładny opis sytuacji osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące danych osobowych osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc oraz dane osobowe osoby stosującej przemoc. Osoba zgłaszająca powinna opisać sytuacje oraz czasookres, w których dochodziło do przemocy oraz wskazać na np. charakter odniesionych obrażeń ciała, zadawanych cierpień psychicznych, niezaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, zastraszania, zmuszania do odbywania aktów seksualnych itp. W uzasadnieniu można również uwzględnić informację dotyczącą ewentualnych uzależnień osoby stosującej przemoc). Przykład uzasadnienia: W dniu………r. zawarłam/em z ……………związek małżeński z ……… Jesteśmy rodzicami małoletniego dziecka……………..lat……………………… Od ……lat nasze wspólne pożycie uległo znacznemu pogorszeniu. Mój/moja mąż/żona jest osobą uzależnioną od alkoholu. Pod wpływem alkoholu mój/moja mąż/żona jest agresywny/a, w skutek czego często dochodzi do używania wobec mnie wulgarnych i obelżywych słów oraz do naruszeń nietykalności cielesnej. Ponieważ jestem osobą bezrobotną mój/moja mąż/żona nie zaspokaja moich podstawowych potrzeb życiowych. Często nie mam pieniędzy dla siebie i swojego dziecka na żywność, podstawowe środki higieniczne, zapłacenie bieżących rachunków oraz opłat mieszkaniowych. Wielokrotnie próbowałam/em powiadomić o swojej trudnej sytuacji rodzinnej Policję lub ośrodek pomocy społecznej ale mąż/żona zastraszał/a mnie grożąc mi pozbawieniem życia. W dniu ……………..r. podczas jednej z awantur domowych mąż/żona w obecności dzieci dotkliwie mnie pobił/a na skutek czego miałam/em liczne obrażenia ciała. Pomimo wielu próśb o podjęcie leczenia odwykowego mąż/żona mój/moja nie zamierza się poddać terapii, ani też nie dąży do poprawy naszej sytuacji rodzinnej. Dowód: - zeznania świadka/ów………… - zaświadczenie lekarskie z dnia……..r. Mając na uwadze powyższe zwracam się z uprzejmą prośbą o wszczęcie postępowania karnego wobec…………………..zam. w …………………..przy ul…………………………. …………………………………….. Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej
……………………, dn. ……………………….
(miejscowość, data)
…………………………………
…………………………………
(dane pokrzywdzonego)
Do
…………………………….
…………………………….
(dane jednostki Policji lub prokuratury)
ZAWIADOMIENIE
o popełnieniu przestępstwa
Na podstawie art. 304 § 1 k.p.k. zawiadamiam o popełnieniu w dniu ……………………. (data) w ………………………………………… (miejsce popełnienia przestępstwa) przestępstwa ………………………………………….. (rodzaj przestępstwa) na moją szkodę, przez …………………… (dane sprawcy lub informacja, że sprawca nieznany) oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.
Uzasadnienie
[należy tu zwięźle opisać stan faktyczny oraz zachowanie sprawcy, które zdaniem zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń]
……………………………………
(podpis pokrzywdzonego)
UZASADNIENIE
(W uzasadnieniu powinien zostać uwzględniony dokładny opis sytuacji
osoby/rodziny, zawierający informacje dotyczące danych osobowych
osoby/rodziny wobec, której stosowana była/jest przemoc oraz dane osobowe
osoby stosującej przemoc. Osoba zgłaszająca powinna opisać sytuacje oraz
czasookres, w których dochodziło do przemocy oraz wskazać na np. charakter
odniesionych obrażeń ciała, zadawanych cierpień psychicznych,
niezaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, zastraszania, zmuszania do odbywania aktów seksualnych itp. W uzasadnieniu można również uwzględnić
informację dotyczącą ewentualnych uzależnień osoby stosującej przemoc).
Przykład uzasadnienia:
W dniu………r. zawarłam/em z ……………związek małżeński z ………
Jesteśmy rodzicami małoletniego dziecka……………..lat………………………
Od ……lat nasze wspólne pożycie uległo znacznemu pogorszeniu.
Mój/moja mąż/żona jest osobą uzależnioną od alkoholu. Pod wpływem alkoholu
mój/moja mąż/żona jest agresywny/a, w skutek czego często dochodzi do
używania wobec mnie wulgarnych i obelżywych słów oraz do naruszeń
nietykalności cielesnej. Ponieważ jestem osobą bezrobotną mój/moja mąż/żona
nie zaspokaja moich podstawowych potrzeb życiowych. Często nie mam
pieniędzy dla siebie i swojego dziecka na żywność, podstawowe środki
higieniczne, zapłacenie bieżących rachunków oraz opłat mieszkaniowych.
Wielokrotnie próbowałam/em powiadomić o swojej trudnej sytuacji
rodzinnej Policję lub ośrodek pomocy społecznej ale mąż/żona zastraszał/a mnie
grożąc mi pozbawieniem życia.
W dniu ……………..r. podczas jednej z awantur domowych mąż/żona w
obecności dzieci dotkliwie mnie pobił/a na skutek czego miałam/em liczne
obrażenia ciała.
Pomimo wielu próśb o podjęcie leczenia odwykowego mąż/żona
mój/moja nie zamierza się poddać terapii, ani też nie dąży do poprawy naszej
sytuacji rodzinnej.
Dowód:
- zeznania świadka/ów…………
- zaświadczenie lekarskie z dnia……..r.
Mając na uwadze powyższe zwracam się z uprzejmą prośbą o wszczęcie
postępowania karnego wobec…………………..zam. w …………………..przy
ul………………………….
……………………………………..
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej